LA TUBERCULOSE PULMONAIRE – SES GENERALITES.

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La tuberculose pulmonaire est l’ensemble des lésions provoquées au niveau du poumon par le bacille de Koch, agent de la tuberculose. La tuberculose n’est pas héréditaire ; tout au plus, peut-on dire que l’enfant issu de parents tuberculeux présente une certaine prédisposition  à la maladie.

Mais la tuberculose est contagieuse ; la contagion se fait avant tout par voie aérienne : les tuberculeux pulmonaires, en toussant et crachant, projettent dans l’air qui les entoure des bacilles de Koch très virulents. Les risques de contagion sont extrêmes pour le        nouveau-né ; on comprend donc l’impérieuse nécessité de soustraire celui-ci, dès sa naissance, à un milieu familiale contaminateur.

La première manifestation de la tuberculose pulmonaire est le plus souvent l’atteinte des ganglions trachéo-bronchiques : c’est la primo-infection tuberculeuse.

Il est facile, par la cuti-réaction, de savoir si l’organisme présente ou a présenté une atteinte tuberculeuse ; contrairement à une opinion fort répandue mais erronée, la cuti-réaction n’est pas un vaccin, mais un simple moyen de dépistage de la tuberculose. Elle est, de plus, inoffensive.

La cuti-réaction se pratique de la façon suivante : on fait sur le bras deux scarifications superficielles (elle ne doivent pas saigner), distantes de quelques centimètres. Sur la scarification supérieure, on ne met rien : c’est le témoin. Sur la scarification inférieure, on dépose une goutte de tuberculine. Si l’organisme a subi l’attaque du bacille de Koch, la cuti-réaction sera positive, c’est-à-dire que la scarification inférieure, en 48 heures, va rougir, puis se recouvrir d’une croûte, qui tombera ensuite.

Quelle que soit sa forme, la tuberculose du premier âge évolue, dans la majorité des cas, de façon torpide et sous une apparence absolument banale. C’est toujours une tuberculose de primo-infection ; on la soupçonnera lorsque l’enfant :

* Maigrit sans raison et manque d’appétit. * Présente régulièrement le soir de petites poussées fébriles.

Ses deux caractères essentiels sont les deux possibilités d’évolution :

- Guérison complète (assez rare dans le premier mois). – Généralisation et mort rapide, l’élément dominant de cette évolution fatale étant l’atteinte méningée, d’autant plus fréquente que l’enfant est plus jeune. – La cuti-réaction et l’examen radiologique sont les moyens essentiels de diagnostic.

TUBERCULOSE PULMONAIRE DE L’ADULTE.

a) Le début est lent et insidieux, survenant en général entre 15 et 30 ans. Il se manifeste parfois à la suite des maladies dites anergisantes (affaiblissantes) : grippe, maladies infectieuses, affections pulmonaires aiguës.

b) Certaines maladies prédisposent à la tuberculose : c’est le cas des maladies de nutrition, et en particulier du diabète.

c) L’alcoolisme, le surmenage, la misère, le manque d’air, et surtout la contamination directe sont des facteurs éminemment favorables à l’envahissement tuberculeux de l’organisme.

TUBERCULOSE PULMONAIRE AIGUE OU GRANULIE.

Généralités. – Véritable septicémie à bacilles de Koch, la granulie est la forme la plus grave de la tuberculose pulmonaire. Survenant le plus souvent chez des adolescents, ses conditions d’apparition sont les suivantes :

- Souvent, elle survient chez un sujet exempt de toute atteinte tuberculeuse antérieure.     – D’autres fois, c’est un adulte présentant une tuberculeuse latente, chez lequel, par suite d’une défaillance de l’état général, la granulie se développe et constitue une véritable lésion de réinfection. – Enfin, elle peut se produire chez un sujet porteur d’une tuberculose en activité.

Symptômes. – 1° Le début est le plus souvent brutal, sans trouble prémonitoires, sans toux, sans point de côté, sans expectoration. Une dyspnée intense, angoissante, suffocante, survient, déterminant une cyanose prononcée, qui prédomine souvent à la face et aux extrémités.

- L’amaigrissement est rapide et considérable.                                                                              - L’expectoration est nulle ou presque, et ne contient pas de bacilles de Koch.                           – Contrastant avec ce tableau dramatique, l’auscultation est pratiquement négative.

2° La température, qui s’était élevée au début aux environs de 39°, reste élevée mais très irrégulière. Dyspnée, cyanose, amaigrissement augmentent.                                                      - Le pouls est petit, faible, très rapide, atteignant 120 à 140 par minute.                                 – La tension artérielle s’effondre.                                                                                                      - La mort survient en 10 à 15 jours par asphyxie aiguë, plus rapidement chez les sujets très jeunes.

TUBERCULOSE PULMONAIRE CHRONIQUE.

Généralité. – a) La tuberculose pulmonaire chronique de l’adulte n’est souvent qu’un réveil d’une tuberculose latente ancienne. On retrouve souvent en effet, dans le passé des tuberculeux, une pleurite ou une pleurésie.

b) Le caractère dominant de la tuberculose pulmonaire est son développement insidieux.

Signes de la tuberculose pulmonaire de l’adulte :

a) Symptôme d’alarme :

- Amaigrissement progressif.                                                                                                            - Fièvre peu élevée apparaissant le soir, souvent précédée d’une légère sensation de malaise.                                                                                                                                                 – Toux brève, sèche, se manifestant surtout au réveil, ou le soir ; elle est exagérée par la fatigue, vocale et toutes les causes d’irritation.                                                                              - Expectoration faite de crachats salivaires ou muco-purulents dont la fréquence augmente progressivement.                                                                                                                                - Douleurs thoraciques.                                                                                                                      - La voix perd son timbre et son éclat.                                                                                             – Sueurs nocturnes.

b) Dans d’autres cas, c’est un épisode brutal et caractéristique, tel qu’une hémoptysie ou une pleurésie, qui marque le début, ou encore un épisode pulmonaire aigu.

C) L’aspect du visage est parfois bien particulier : pommettes rosées ; regard brillant ; richesse des poils et de la barbe généralement foncés et tranchant sur la pâleur de la peau.

d) Etat psychique particulier : développement considérable des facultés affectives. Appétit sexuel augmenté.

Evolution de la Tuberculose.

Après avoir franchi la barrière des ganglions, le bacille de Koch s’est fixé dans les poumons, dont petit à petit il détruit le tissu, pour le remplacer par une matière comparable à du fromage (caséification). Ce tissu mort finira par être éliminé, laissant une cavité : la caverne tuberculeuse.                                                                                                                       L’évolution se fait par poussées successives, pendant lesquelles les symptômes sont accrus et pendant lesquelles en particulier se produisent les hémoptysies. Entre ces poussées, surviennent des périodes d’accalmie donnant au malade l’impression trompeuse de la guérison.

PROBLEMES POSES PAR LE TRAITEMENTS DE LA TUBERCULOSE.

Traitement préventif.

- La prophylaxie joue un rôle capital dans la lutte antituberculeuse ; elle constitue un problème social considérable d’un immense intérêt.

- Le problème du logement est crucial. Le taudis est un des principaux foyers de dissémination de la tuberculose.

Le problème de l’alimentation est également très important. La sous-alimentation favorise la tuberculose, surtout chez les enfants, qui ont plus particulièrement besoin d’une alimentation saine, variée et suffisamment abondante.

- Nous ajouterons aussi la nécessité d’un repos suffisant, et de conditions hygiéniques de travail.                                                                                                                                                  - Lutte contre l’alcoolisme.                                                                                                                – Eloigner les enfants des foyers de contamination familiale  ; mais également surveillance de toutes les personnes qui sont en contact étroit avec des enfants : instituteurs, domestiques, infirmières, qui peuvent présenter une tuberculose méconnue.                         – Intérêt de de la cuti-réaction.                                                                                                        - Examens radiologiques périodiques systématiques.                                                                   – Vaccination par le B. C. G.                                                                                                               – Education des adultes tuberculeux, qui doivent éviter de tousser, de cracher ; qui doivent comprendre qu’ils sont très contagieux, et qu’ils représentent un danger mortel pour les petits enfants.

LE SANATORIUM : SES PRINCIPES – SES AVANTAGES – SES INCONVENIENTS.

1° Trois principes dominent la cure sanatoriale : l’air, le repos, l’alimentation.

2° La cure sanatoriale :

a) Ses indications :

- Avant tout, les formes légères et que l’on estime curable de la tuberculose pulmonaire.     – Les malades convalescents d’accidents évolutifs récents, reconnus peu étendus à l’examen  radiologique.                                                                                                                       – Les tuberculeux fibro-séreux à lésions peu étendues.                                                                       – Les tuberculeux séreux.                                                                                                                  - Les tuberculeux qu’il faut soustraire au milieu familial, soit parce que la misère les empêche de se soigner à domicile, soit parce qu’ils risquent de contaminer leur entourage (enfants).                                                                                                                                              - Certains tuberculeux en bonne voie de guérison, mais qui n’arrivent pas à se rétablir complètement, et qu’un séjour de quelques mois au sanatorium transforme complètement. – Enfin, certaines interventions chirurgicales (lobectomie) ont intérêt à être pratiquées dans  des sanatorias spécialisés.

b) Sa technique :

Elle comporte :

Repos au lit… En hiver…… 11 heures.                                                                                 Repos au lit… En été……………………….  10 heures.                                                           Chaise-longue sur les galeries de cure………….  En hiver……………………    5 heures.       Chaise-longue sur les galeries de cure…………………….. En été……………………….     6 heures.

- Le repos sur une chaise-longue a lieu en général : de 9 heures à midi, de 14 h à 16 heures, puis de 17 h 30 à 18 h.30. La cure de 14 heures  à 16 heures est associée à une cure de silence. Les fenêtres sont toujours largement ouvertes jour et nuit, sauf lorsque le temps est mauvais.

c) Soins donnés au cours de la cure sanatoriale :

- Prise de la température matin et soir.                                                                                          - Surveillance radiologique des lésions pulmonaires.                                                                       – Surveillance du poids.                                                                                                                      - Alimentations riche et régulière.

d) Avantages de la cure sanatoriale :

- Arrêt de la progression des lésions tuberculeuses.                                                                     – Education du malade qui apprend à se soigner.                                                                            - Surveillance médicale permanente.

c) Inconvénients du sanatorium :

- Les malades reviennent trop souvent du sanatorium avec des lésions pulmonaires stabilisées mais non guéries.                                                                                                                       – Etat de dépression, de neurasthénie, consécutif à la longueur du séjour, à la monotonie de la vie.

f) Conclusion :

- Ne pas considérer le sanatorium comme une panacée contre toutes les formes de tuberculose.                                                                                                                                          - Mais bien connaître les remarquables effets de la cure sanatoriales, qui vaut souvent à elle seule mieux que bien des traitement.

TRAITEMENTS PARTICULIERS DE LA TUBERCULOSE.

A) CHIRURGICAUX :

Pneumothorax – Pleuroscopie et Section Intra-Pleurale des Brides d’Adhérence – Oléothorax – Phrénicectomie – Pneumothorax Extra-Pleural – Thoracoplastie.

PNEUMOTHORAX.

Technique : Elle consiste à insuffler dans la cavité artificiellement créée entre les deux feuillets de l’enveloppe du poumon ou plèvre une quantité d’air stérile de volume variable.

But. Son but est de mettre au repos les lésions tuberculeuses en diminuant au maximum les mouvements respiratoires du poumon atteint. En effet, il est bien évident que le mouvement continuel de va-et-vient du poumon est particulièrement défavorable à la cicatrisation des lésions tuberculeuses.

Indications. L’indication majeure du pneumothorax thérapeutique est constituée par les infiltrats volumineux du sommet et par les cavernes du sommet ou de la partie moyenne du poumon (lorsque ces dernières ne sont pas trop éloignées de la paroi thoracique). Le pneumothorax qui, depuis sa découverte par FORLANINI, a été extrêmement utilisé, a rendu d’immenses services. Actuellement, les américains l’on pratiquement abandonnéé, peut-être à tort, et lui préfèrent les diverses interventions de chirurgie thoracique associées à la Streptomycine, au Rimifon.

Inconvénients du pneumothorax. En cas d’adhérence du poumon (pleurésie ancienne), le pneumothorax  est impossible à réaliser. De toute façon, c’est un traitement de longue haleine qui nécessite des insufflations répétées pendant une période de trois à cinq ans. D’autre part, le pneumothorax ne doit être institué que dans certains cas bien définis et son indication ne peut être posée que par le phtisiologue spécialiste qui jugera de sa nécessité. Beaucoup de formes de début de la tuberculose pulmonaire guérissent sans pneumothorax.

PLEUOSCOPIE ET SECTION INTRA-PLEURALE DES BRIDES D’ADHERENCE.

Le pneumothorax thérapeutique donne en général des résultats d’autant plus favorables que le collapsus pulmonaire (aplatissement du poumon) est plus complet.

Cependant, on observe souvent, à l’examen radioscopique, dès les premières insufflations, qu’il existe des brides d’adhérence tendues d’un feuillet à l’autre et de la plèvre, empêchant l’aplatissement du poumon. Ces brides sont d’autant plus gênantes qu’elles se trouvent presque toujours au niveau de la région la plus malade, et par conséquent elle rendent le pneumothorax  inefficace en pratique. Il faut donc sectionner ces brides au galvanocautère, ou au bistouri électrique, sous contrôle pleuroscopique (le pleuroscope est un appareil qui permet d’examiner visuellement la cavité pleurale.

OLEOTHORAX

Cette méthode thérapeutique, qui consiste à introduire de l’huile d’olive goménolée à 6 % dans la cavité pleurale, n’est pratiquement plus employée.

PHRENICECTOMIE.

Définition. Cette intervention consiste à extirper par arrachement 10 à 15 centimètres du nerf phrénique correspondant à la moitié du diaphragme en rapport avec le poumon malade.

But. C’est de paralyser la moitié du diaphragme intéressée pour mettre la base du poumon au repos.

Indications. La principale indication est constituée par les cavernes de la base pulmonaire et on peut employer simultanément la phrénicectomie et le pneumothorax.

PNEUMOTHORAX EXTRA – PLEURAL.

Dans certains cas, le pneumothorax thérapeutique, que nous avons décris ci-dessus, est irréalisable, parce que les 2 feuillets de la plèvre sont fortement adhérents et impossibles à décoller l’un de l’autre (le plus souvent il y a eu une pleurésie). On réalise alors le pneumothorax extra-pleural, qui consiste à décoller chirurgicalement la plèvre pariétale du   gril costal. Dans la cavité qui a été ainsi créée, on injecte ensuite de l’air.

THORACOPLASTIE.

Définition. La thoracoplastie consiste à extirper une partie importante des côtes pour obtenir un aplatissement définitif du poumon.

Indications. La thoracoplastie est utilisée dans le cas de cavernes très volumineuses ou de cavernes présentant une coque épaisse et qui sont incomplètement aplaties par le pneumothorax.

Conclusion. L’application des traitements précédents est évidemment une question de cas particuliers.

La chirurgie thoracique, puissamment soutenue par les antibiotiques et les nouvelles méthodes d’anesthésie, est en voie de prendre un développement de plus en plus important. Faut-il s’en réjouir ? Oui, si on considère les résultats déjà obtenus ; mais formulons le voeu  qu’un jour prochain la chirurgie mutilante soit remplacée par la découverte de traitements capables de protéger efficacement contre la tuberculose et de créer chez les individus un état réfractaire à la maladie.

TRAITEMENTS MEDICAUX.

Vaccination – Sels d’Or (Abandonné actuellement). Calcium – Vitamine D- P.A.S. – Rimifon-Streptomycine.

a) Par le B.C.G.

SELS D’OR

A l’heure actuelle, leur usage est pratiquement abandonné, parce que leur intérêt thérapeutique est insignifiant, et qu’il risquent de provoquer des désordre graves au niveau des reins, du foie, de l’intestin, de la moelle osseuse.

CALCIUM

On utilise le calcium sous forme de : gluconate, lévulinate, en solution aqueuse. Il est administré :

-Par la voie buccale : ampoule buvables.                                                                                         -Par voie intra-musculaire.                                                                                                                                           -Par voie intra-veineuse.                                                                                                                    -Par voie rectale : suppositoires.

VITAMINE D.

Elle est administrée à fortes doses (15 milligrammes à chaque fois), car elle permet la fixation du calcium. Mais ne pas en abuser, car risque d’accidents.

CONCLUSION GENERALE——

Le traitement préventif de la tuberculose pulmonaire est évidemment essentiel et c’est sur lui que doivent porter nos principaux efforts.

Il est nécessaire de dépister les états pré-tuberculeux, de veiller à la protection des jeunes enfants et d’isoler les tuberculeux incurables qui représentent un danger permanent.

Source. Docteur Maurice BRILLAULT.  Faculté de Médecine de Paris.                                Ancien Externe des Hôpitaux de Paris.

3

Le bacille de KOH est découvert en 1882                                                                          par le bactériologiste Germanique                                                                                            Pr. Robert KOCH                                                                                                                   1843–1910

1

Bacille de Koch. (Bactérie en forme de bâtonnets)

6

Vaste foyer caséeux à contours réguliers envahissant une partie du lobe dorsal pulmonaire.

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